【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

十年來，無牙頜病例的全口修復(fù)一直是一種值得選擇的治療方案[1]。在使用種植牙的全口固定修復(fù)過程中，可以在種植體植入前使用數(shù)字化技術(shù)制作臨時修復(fù)體[2]。種植體支持的臨時固定修復(fù)體的仔細(xì)調(diào)整對于確保整體成功和患者對最終修復(fù)體在咬合、功能和美學(xué)方面的滿意度至關(guān)重要。  

臨時固定的半口種植修復(fù)體提供了有關(guān)最終修復(fù)體的咬合垂直距離(OVD)、牙齒形態(tài)和位置的信息[3]。兩種主要方法用來制作臨時修復(fù)體。第一個是在口腔技師制作臨時固定修復(fù)體后記錄種植體的位置和方向，配合放射導(dǎo)板及手術(shù)導(dǎo)板等使用。有時由于咬合記錄和印模不準(zhǔn)確而無法成功，因此需要臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整[4,5]。第二種方法是對現(xiàn)有的的完整義齒進(jìn)行術(shù)前掃描，作為臨時或最終修復(fù)體的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上制作的臨時修復(fù)體通常由丙烯酸樹脂制成，這樣的制作方式盡可能的避免了在拔牙后患者難以適應(yīng)新的修復(fù)體[6]。  

盡管口腔數(shù)字技術(shù)的發(fā)展使臨床和技工所的工作程序獲得了更高的可預(yù)測性[7],但當(dāng)半口修復(fù)要使用完全數(shù)字化的工作流程時，可能會出現(xiàn)幾個問題。通過使用數(shù)字化技術(shù)將患者的術(shù)前情況和術(shù)后情況之間的信息進(jìn)行匹配，例如術(shù)前OVD，它需要穩(wěn)定的參考點。由于手術(shù)治療會將硬組織和軟組織重塑，從而導(dǎo)致在愈合階段會出現(xiàn)動態(tài)的變化。由于這個過程，很難找到一個從術(shù)前到術(shù)后都很穩(wěn)定的參考點。事實上，要提供可靠的上下頜三維關(guān)系，需要克服的主要問題是由于下頜缺乏穩(wěn)定的參考點讓種植體半口修復(fù)的不同階段之間匹配信息。在上頜中，腭皺在不同的手術(shù)和修復(fù)階段為我們提供了穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)。實際上，它們可以作為解剖標(biāo)志用于法醫(yī)鑒別工作[8]。蘭特里等人證明，即使是兒童的腭擴張也不會影響他們的穩(wěn)定性[8]。  

下頜不存在這樣的解剖結(jié)構(gòu)，從而使術(shù)前可收集的信息傳遞變得復(fù)雜，即牙齒位置、咬合的垂直距離和上下頜關(guān)系。  

近年來，有一些學(xué)者已經(jīng)解決了部分的問題[9,10]，但依舊有幾個沒有解決。2019年，邵等人[11]提出了一種基于原始牙列的精確咬合關(guān)系、牙齒位置和牙齒輪廓的數(shù)字化技術(shù)來制作半口種植的臨時修復(fù)體。盡管質(zhì)量很高，但由于需要額外植入微型種植釘并在錐形束計算機斷層掃描(CBCT)圖像上進(jìn)行虛擬手術(shù)計劃，這個過程被認(rèn)為是具備一定侵入性的，并且對患者而言提高了的生物學(xué)和經(jīng)濟成本。2020年，Espona等人[12]提出了一種類似的方法，使用銷釘代替微型固位釘，但還是沒有解決之前提到手術(shù)的侵入性問題[12]。  

本臨床報告的目的是描述一種基于使用數(shù)字化的新型數(shù)字工作流程，該工作流程將會使用下頜術(shù)前掃描，旨在制作臨時半全口臨時/固定修復(fù)時作為參考依據(jù)。該方案需要在手術(shù)進(jìn)行之前記錄種植體位置，同時參考患者舊修復(fù)體的咬合垂直距離、咬合平面和頜間關(guān)系。隨后，信息被傳送到帶有掃描基臺的模型，以便生產(chǎn)準(zhǔn)確的即刻臨時修復(fù)體。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

一名50歲的男性因牙齒松動和咀嚼功能不佳被轉(zhuǎn)診至都靈大學(xué)(C.I.R.牙科學(xué)院，莫利內(nèi)特，意大利)的口腔修復(fù)系?？谕鈾z查未發(fā)現(xiàn)任何異常(圖1)  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

在口內(nèi)檢查期間，在上頜和下頜牙弓中均發(fā)現(xiàn)多顆缺失的牙齒(圖2)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

患者的要求如下：(1)盡可能使用固定義齒進(jìn)行修復(fù)；(2)不要長時間沒有牙齒；(3)由于工作原因，他的就診時間很少，因此可以同時修復(fù)上下牙弓。在實現(xiàn)石膏模型翻模并拍攝全景X光片和CBCT后，除左下第三磨牙外，其他牙齒都被認(rèn)為具有不良的預(yù)后。該患者的生物學(xué)條件符合種植固定修復(fù)體，在討論了治療方案后，立即進(jìn)行具備功能和美觀的固定修復(fù)。治療計劃如下：拔除所有具有不良預(yù)后的牙齒，植入種植體、制作下頜的軟組織定位夾板以及即刻臨時修復(fù)體(切削聚甲基丙烯酸甲酯)(PMMA，VIPIBLOCKTRILUX?，VIPIIndustria，Pirassununga，SP，Brazil)  

獲得術(shù)前的數(shù)字化模型(圖3)使用口內(nèi)掃描儀(Mediti500，Seoul，SouthKorea)并導(dǎo)入CAD軟件(DWOS，DentalWingsInc.，Montreal，Canada，軟件版本3.7.0.26)  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

這種技術(shù)可以讓醫(yī)生在實際手術(shù)之前調(diào)整好咬合垂直距離，例如使用樹脂直接復(fù)制患者的舊修復(fù)體(如果存在)以測試任何臨床目的(頜骨問題、塌陷的垂直尺寸等)所需的垂直尺寸變化。還可以在數(shù)字化取模前使用傳統(tǒng)取模技術(shù)用以確定上頜骨-下頜骨關(guān)系的增加或任何其他類型的改變。舉一個例子，我們可以在使用數(shù)字化掃描前先使用傳統(tǒng)的咬合蠟方式對上下頜的正中關(guān)系進(jìn)行記錄。這是為了獲取在咬合的牙齒數(shù)量減少的情況下，使用傳統(tǒng)方法將上頜骨位置適當(dāng)?shù)胤€(wěn)定到正中關(guān)系。所描述的情況不需要對現(xiàn)有的咬合決定因素進(jìn)行任何更改。下一步包括在數(shù)字化下頜印模上設(shè)計軟組織夾板，然后數(shù)字化設(shè)計(圖4)將下頜的術(shù)前掃描與術(shù)后的戴上軟組織夾板的下頜進(jìn)行匹配。  

這個數(shù)字化下頜軟組織夾板(圖5)由三個支撐點穩(wěn)定，用以二次確認(rèn)下頜位置的可靠性。需要關(guān)注的是實現(xiàn)軟組織夾板穩(wěn)定性的同時避免倒凹。在3D打印過程完成后，從下頜軟組織夾板上移除支撐，將其放置在3D打印的下頜模型上(圖4D)，確保固位釘?shù)奈恢迷谑中g(shù)過程中不會影響植體植入的過程。這一步在模型上完成，一般不需要進(jìn)行太多的修改。根據(jù)大量的科學(xué)證明，在這種特殊情況下和任何完整的下頜修復(fù)治療中，最好是[13]減少支持全牙弓修復(fù)的種植體數(shù)量，從而在前下頜牙槽骨中留出足夠的空間，以便于更好的安放固位釘，同時不損壞解剖結(jié)構(gòu)，也不會損害潛在的種植體位點。由于固位釘?shù)奈恢檬窃谛g(shù)前掃描的模型上確定的，與術(shù)后的掃描兩者之間沒有什么時間差，所以不用擔(dān)心孔洞的位置產(chǎn)生變化。不用擔(dān)心在術(shù)前掃描中放置的位置與術(shù)后的會產(chǎn)生很大的誤差，唯一需要注意的是在兩次掃描中將固位釘定位在同一位置，如上所述。關(guān)于遠(yuǎn)中支撐點，您可以在圖4D中看到，通過使用一些樹脂材料來提高數(shù)字化下頜軟組織夾板與支撐后牙咬合的基牙之間的貼合度。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

(A)將數(shù)字化下頜掃描導(dǎo)入AutodeskMeshmixer(AutodeskInc.,SanRafael,CA,USA)用來設(shè)計下頜的軟組織夾板，該夾板稍后將用于將下頜術(shù)前和術(shù)后的掃描數(shù)據(jù)重疊。  

(B)設(shè)計下頜軟組織夾板是為了獲得更好的穩(wěn)定性，從而識別除下頜第二磨牙以外的所有牙齒的咬合間隙，并為正面的正中固位釘提供導(dǎo)航。  

(C)立方體和四面體作為參考點，可以簡化術(shù)前和術(shù)后掃描之間的匹配。  

(D)數(shù)字化軟組織夾板使用單色LCD3D打印機(LiquidCrystalPrecision1.5，Photocentric，Phoenix，AZ，USA)打印，XY分辨率為47μm，AnycubicDentalNon-CastableUVResin(Anycubic深圳，廣東，中國)。在圖片中，可以在較低的3D打印模型(Form3B，Somerville，MA，USA)使用GrayModelResin(Form3B，Somerville，MA，USA)具有相同的打印分辨率。使用MeshMixerCAD軟件中預(yù)留固位釘套環(huán)的粘結(jié)劑空間，并在固位釘?shù)奶篆h(huán)上(NobelBiocareAB，Gothenburg，Sweden)涂上牙科復(fù)合材料進(jìn)行二次固定(見圖C)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

如果患者沒有遠(yuǎn)中的牙齒(第二和第三下磨牙)來作為支撐點，則應(yīng)增加一顆或多顆的固位釘來進(jìn)行代替，以提供足夠的穩(wěn)定性。必須保證夾板上有正中的固位釘來提供前牙區(qū)的穩(wěn)定性。幾何圖案用來提供足夠的參考點，用以疊加術(shù)前和術(shù)后的印模。在該患者中，只需要用到前牙區(qū)的固位釘。  

患者第二次就診時，在手術(shù)局部麻醉之后，將數(shù)字化下頜軟組織夾板放置上去。安置完畢后進(jìn)行掃描(圖5)并將其疊加在初診的掃描數(shù)據(jù)上，同時使用第一次就診期間的咬合蠟(MiltexBeautypinkxhard，York，USA)在現(xiàn)有牙列上記錄正中關(guān)系以及咬合的垂直高度信息用以穩(wěn)定上頜-下頜關(guān)系(圖6)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

拔除除了用作遠(yuǎn)端支撐點的下第二磨牙外的所有牙齒。植入種植體并掃描基臺和下方的數(shù)字化軟組織夾板以獲取術(shù)后數(shù)字化印模(圖7)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

(A)植入種植體后掃描基臺。  

(B)手術(shù)后立即放置數(shù)字軟組織夾板以記錄術(shù)后的數(shù)字化印模。  

(C)術(shù)后數(shù)字印模的正面視圖。  

(D)使用樹脂數(shù)字化軟組織夾板作為參考，與術(shù)前掃描疊加的下頜術(shù)后咬合面視圖。  

將術(shù)前與術(shù)后的數(shù)字化印模重合，從而獲得種植體位置以及上頜骨和下頜骨之間的三維關(guān)系以及最終咬合的垂直距離的所有信息(圖8)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

(A)參考腭皺(上頜)和軟組織夾板(下頜)的位置，將術(shù)前后的印模重疊，以便將術(shù)前收集的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到術(shù)后印模上，即，垂直距離和頜間關(guān)系。  

(B)然后移除上頜和下頜的術(shù)前印模，技工得到了種植體的位置和頜間關(guān)系等信息。  

臨時修復(fù)體使用CAD軟件設(shè)計，用術(shù)前的咬合平面作為參考。下頜的修復(fù)體是使用上頜的虛擬臨時修復(fù)體作為參考設(shè)計的(圖9)。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

臨時修復(fù)體采用PMMA材料(VIPIBLOCKTRILUX?，VIPIIndustria，Pirassununga，SP，Brazil)進(jìn)行即刻修復(fù)。(圖10).  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

手術(shù)后三小時立即佩戴PMMA的臨時修復(fù)(圖11).  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

當(dāng)前的臨床報告描述了一套數(shù)字化的工作流程，將術(shù)前和術(shù)后的掃描疊加以轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系、美學(xué)質(zhì)量和牙齦組織，構(gòu)建即刻臨時全牙弓修復(fù)體。以數(shù)字化的方式將原始牙列轉(zhuǎn)移成虛擬數(shù)據(jù)。以上頜的腭皺和下頜通過固位釘定位的軟組織夾板標(biāo)記點來進(jìn)行擬合，同時下頜使用第二磨牙的關(guān)系位置來提供一個更穩(wěn)定的參考點，以促進(jìn)制作出高質(zhì)量的全口臨時修復(fù)體。邵等人[11]提出了一種替代方法，但他們的方法不適用于咬合垂直距離(OVD)的缺失、咬合面或切端缺失的患者。當(dāng)存在上述問題的情況下，本篇所提出的技術(shù)將在患者初診時進(jìn)行掃描，用來作為后期調(diào)整患者咬合和上下頜關(guān)系時的參考，同時允許在術(shù)前掃描前調(diào)整做出任何所需的改變。  

然而，在拔牙后，由于手術(shù)和局部麻醉后軟組織的活動性和腫脹，讓數(shù)字掃描的標(biāo)記進(jìn)行重合可能很困難。上頜骨上顎皺襞的疊加可以實現(xiàn)掃描之間的良好匹配，從而在無牙患者中獲得可靠和穩(wěn)定的標(biāo)志。在下頜中，使用數(shù)字化制作的軟組織夾板固定在下頜骨上，以患者自身的下頜第二磨牙配合一顆唇側(cè)固位釘作為固位力，從而獲得創(chuàng)傷性更小、更經(jīng)濟的手術(shù)。此外，邵等人提出的方法[11]涉及使用CBCT掃描來開發(fā)用于修復(fù)引導(dǎo)種植手術(shù)導(dǎo)板，但是這個導(dǎo)板不能用于下牙弓，因為下頜固位釘標(biāo)記的位置容易出現(xiàn)變化，沒有留下放置植入物的空間從而需要徒手插入。  

近年來，使用CAD/CAM手術(shù)導(dǎo)板進(jìn)行種植體的植入變得越來越普遍。盡管人們對數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)的種植體植入寄予厚望，但只有少數(shù)報告發(fā)現(xiàn)了牙醫(yī)在手術(shù)數(shù)字化規(guī)劃階段到種植手術(shù)之間可能面臨的錯誤和并發(fā)癥風(fēng)險[14]。導(dǎo)板手術(shù)是一種尖端技術(shù)，它利用從錐形束計算機斷層掃描(CBCT)、光學(xué)表面掃描和計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制造斷層掃描(CAD/CAM)技術(shù)收集的3D數(shù)據(jù)，用于虛擬種植體規(guī)劃和手術(shù)導(dǎo)板的制造。各種類型的手術(shù)導(dǎo)板都可以由牙齒、粘膜或骨組織支撐，并且可以使用固位釘、螺釘或銷釘來獲得額外的支撐[15]。導(dǎo)板完全就位后，可以開始根據(jù)植體需求進(jìn)行備洞?，F(xiàn)有的導(dǎo)板類型包括半程導(dǎo)板和全程導(dǎo)板。在整個數(shù)字化工作流程中，正確的病例選擇和準(zhǔn)確的數(shù)字化種植規(guī)劃可以實現(xiàn)準(zhǔn)確的植體植入。導(dǎo)板手術(shù)包括初始修復(fù)體診斷、治療計劃和手術(shù)導(dǎo)板制作階段之后等多個附加步驟。在這些不同的階段中，每一個階段都可能發(fā)生錯誤，并影響該過程的最終準(zhǔn)確性，并使得最終種植體的位置發(fā)生偏差[16]。與徒手種植手術(shù)相比，導(dǎo)板種植手術(shù)被認(rèn)為是準(zhǔn)確、精確和可靠的。然而，由于手術(shù)的學(xué)習(xí)和數(shù)字化工作流程各個步驟中可能發(fā)生的累積錯誤，種植體虛擬規(guī)劃和種植體實際位置之間可能會出現(xiàn)偏差。導(dǎo)板手術(shù)是一種先進(jìn)的種植體植入技術(shù)，擁有高水平手術(shù)技能(包括傳統(tǒng)種植體植入)的種植體外科醫(yī)生將能夠更好地處理任何不可預(yù)見的情況[17]。  

盡管導(dǎo)板手術(shù)提供了一種替代方法來簡化和減少植體植入所需的復(fù)雜性和預(yù)約次數(shù)，但它也存在一些缺點。它比傳統(tǒng)手術(shù)成本更高，需要計劃并成像，同時由于對計劃手術(shù)的術(shù)中修改，在最終確定臨時修復(fù)體時可能存在缺點[18,19]。在記錄和傳輸上下頜關(guān)系和咬合垂直距離的數(shù)字化方式的優(yōu)勢中，可以列舉出：與無導(dǎo)板種植修復(fù)相比減少椅旁時間成本，與導(dǎo)板種植修復(fù)相比降低成本，術(shù)后即刻更加舒適當(dāng)需要臨時修復(fù)種植時術(shù)后即刻會更便捷，不需要重新記錄上下頜關(guān)系，需要時立即加載制作導(dǎo)板時的數(shù)據(jù)就可以完成。  

【病例報告】使用術(shù)前口內(nèi)掃描和數(shù)字化設(shè)計完成全牙弓種植臨床即刻修復(fù)  

該臨床報告展示了僅使用一個下頜軟組織夾板將術(shù)前掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)叫g(shù)后掃描數(shù)據(jù)的方法，該方法科立即進(jìn)行種植體支持的全牙弓修復(fù)。該工作流程準(zhǔn)確、可預(yù)測，并且具有明顯的生物學(xué)成本低的特點。